Formulario de denuncia de siniestro automotor

Estimado cliente, complete el siguiente formulario a los efectos de cumplir con la obligación que Ud posee de realizar la denuncia administrativa en el término de 72 hs desde la fecha de ocurrencia del accidente.

Una vez recibida la información que detalla a continuación, nos pondremos en contacto con Ud. para informarle los pasos a seguir en relación al siniestro en cuestión. Muchas Gracias.






    FORMULARIO DE DENUNCIA DE ACCIDENTE AUTOMOTOR

    DATOS DEL ACCIDENTE:

    Lugar del accidente

    Localidad

    Provincia

    Fecha del accidente

    Hora del accidente

    Tipo de coalisión [select tipo «Frontal» «Posterior» “Lateral”]

    ¿ Hubo lesionados?SiNo

    Datos de Lesionados:

    Nombre y Apellido

    DNI

    Teléfono

    Indicar lesiones

    DATOS PERSONALES DEL ASEGURADO

    Nombre y Apellido

    DNI

    E-mail

    Teléfono

    Aseguradora que posee

    Número de póliza

    DATOS DEL CONDUCTOR VEHICULO ASEGURADO

    Nombre y Apellido del Conductor

    Nº DNI

    Teléfono

    Marca y Modelo del vehículo asegurado

    Patente del vehículo asegurado

    Daños del vehículo asegurado [text* vehículo]

    DATOS DEL TITULAR OTRO VEHICULO

    Nombre y Apellido del Conductor

    DNI

    E-mail

    Teléfono

    Aseguradora que posee

    Número de póliza

    Marca y Modelo del otro vehículo

    Patente del otro vehículo

    Daños del otro vehículo

    Nota: En el caso que mas de un vehiculo haya participado del accidente completar los datos en relato del accidente

    Relato del accidente

    Puede adjuntar fotos del vehiculo asegurado para visualizar los daños.

    Fotos del vehiculo asegurado: